ANEXO III

TERMO DE RESPONSABILIDADE DO PROPRIETÁRIO DA OBRA

Eu _____________________________________________, portador do CPF_________________ afirmo ser responsável pela obra abaixo relacionada, selecionada para o VIII Salão de Artes Levino Fanzeres que ficará exposta na Sala de Exposições Levino Fanzeres na Prefeitura Municipal de Cachoeiro de Itapemirim/ES no período de 28 de fevereiro à 29 de março de 2019. Resguardando a Prefeitura Municipal de Cachoeiro de Itapemirim de qualquer responsabilidade sobre a obra.

(Descrição da obra/peça do acervo)

Registro: _______________________________________________________
Artista: ________________________________________________________
Título: _________________________________________________________
Data: __________________________________________________________
Técnica: ________________________________________________________
Dimensões: _____________________________________________________

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Responsável pelo empréstimo

Cachoeiro de Itapemirim – ES, _____de _____________ de 2018.